La diffusione del modello sanitario olistico [Craven & Hirnle 2007a p.294] e difficoltà economiche del sistema sanitario [Silvestro 2014] richiedono una abilità maggiore da parte dell’infermiere. L’American Organization of Nurse Executives (AONE) ha parlato di tre ruoli o componenti dell’assistenza: ” (1) una componente contingente che richiede l’autorizzazione medica per il trattamento, (2) una componente indipendente della pratica e (3) un ruolo di integratore e coordinatore dell’assistenza nelle varie fasi della vita degli individui, in diversi ambienti e fra diverse discipline” [ American Organization of Nurse Executives, 1993]. L’infermiere deve certamente tenere conto dei fattori economici di queste scelte e, di conseguenza, amministrare le risorse a sua disposizione, sempre piu scarse in questa fase storica [Craven & Hirnle 2007b p.126]. Utilizzare un approccio proprio dell’infermieristica e volto a descrivere le teorie, identificare i modelli e l’attuazione pratica [Craven & Hirnle 2007c, 2007d], aiuterà sensibilmente a descrivere la figura dell’infermiere manager. La descrizione della teoria economica nel suo contesto storico, l’identificazione dei”modelli” economici dai quali estrarre dei principi di management faciliterà il compito di osservazione del ruolo dell’infermiere nella pianificazione della salute e pratica clinica. Il sistema sanitario che si rinnova, introducendo “criteri privatistici (manageriali) nella gestione delle ASL e dei maggiori ospedali, conferendo loro il carattere di aziende”[Cremonese 2008], richiede a tutti gli infermieri conoscenze di management e un approccio improntato alla leadership [Craven & Hirnle 2007b p.126].

L’economia può essere definita come quel complesso di risorse ed attività rivolte alla loro utilizzazione. Uno specifico modello o sistema di economia è inserito in un contesto storico o geografico, come ad esempio l’economia moderna dello stato italiano. La valorizzazione razionale delle risorse e la loro ottimizzazione passa dunque per l’ “uso razionale del denaro e di qualsiasi mezzo limitato, che mira a ottenere il massimo vantaggio a parità di sacrificio o lo stesso risultato con il minimo dispendio”. [Treccani2016] La scienza economica è, dunque, lo studio dell’attività economica, tradizionalmente definita “economia politica”, perché utilizzata, in passato, per suggerire norme di comportamento ai politici. “L’economia aziendale è lo studio dei principi che presiedono all’organizzazione e alla gestione delle aziende volte al conseguimento di un fine economico; studio che, partendo dall’analisi del fenomeno economico, elabora forme e modalità di rilevazioni contabili e statistiche, atte a mettere in luce i fenomeni di gestione che nell’azienda si sviluppano e i risultati a cui conducono.”[Treccani2016] L’economia contemporanea trova le sue basi filosofiche in David Hume e in Adam Smith, universalmente considerato il fondatore della scienza economica. Smith, con la sua opera Inquiry into the nature and causes of the wealth of nations (1776), delimita il suo campo di studio, ispirandosi a principi illuministici e liberali. John Maynard Keynes è la figura dominante del pensiero economico contemporaneo. Egli “ha posto in rilievo l’incapacità di un sistema economico basato sulle forze spontanee di mercato di assicurare la piena utilizzazione delle risorse umane e materiali”. Elabora la sua Teoria generale nel 1936, mentre, proprio in quel lasso di tempo, viene introdotta ad opera di altri studiosi l’uso della matematica. [Treccani 2016] Management è una parola inglese, che ha probabilmente origine dal italiano maneggiare [Novelli 2016]. E’ definito come l’ “insieme delle attività necessarie al raggiungimento degli obiettivi di un’organizzazione (attività direzionali) e delle persone preposte al loro compimento (dirigenti). Il m. è presente in qualsiasi entità organizzata privata o pubblica, con scopo di lucro o non profit, grande o piccola, attiva in qualunque settore.”[Gubitta 2012] Il primo lavoro approfondito sulla direzione aziendale è stato realizzato da Henry Fayol, ingegnere di una compagnia mineraria francese che, nel 1916, scrive “General and Industrial Management” [Gubitta 2012, Hindle 2009]. Fayol, a proposito della “funzione direzionale”, sottolinea come essa abbia “le seguenti caratteristiche: è essenziale, cioè non può non essere svolta all’interno di una impresa; è universale, in quanto è presente in qualsiasi azienda, sia essa semplice o complessa, piccola o grande; ha una specifica identità, che si concretizza nel determinare gli obiettivi che devono essere raggiunti e le modalità di azione per il loro conseguimento; si articola in 5 distinte componenti (programmare, cioè scrutare l’avvenire e redigere il programma di azione; organizzare, ovvero predisporre le risorse materiali e umane per lo svolgimento delle attività; comandare, cioè gestire i collaboratori; coordinare, ossia fare in modo che gli sforzi di tutti gli attori convergano verso un comune obiettivo; controllare, vale a dire valutare la conformità dei comportamenti e delle azioni rispetto alle regole o agli ordini impartiti); è pervasiva o diffusa, nel senso che è presente in tutta l’organizzazione, anche se le capacità direzionali diventano più rilevanti al crescere del livello gerarchico e della dimensione aziendale. Per Fayol, la funzione direzionale può essere svolta in modo efficace solo se basata su un «certo numero di condizioni, che si possono chiamare principi, leggi o regole», da utilizzare e applicare non in modo meccanico, ma tenendo conto delle diverse e mutevoli circostanze. Si tratta dei 14 ‘principi di direzione’, che Fayol trae dalla sua esperienza manageriale.”[Gubitta 2012]. Contemporanemente in America l’industria viene rivoluzionata da Frederick Winslow Taylor [Hindle 2009] e le sue teorie economiche definite taylorismo troveranno applicazione nell’industria automobilistica con il modello fordista. Gli ultimi 25 anni ha preso tuttavia il sopravvento un nuovo tipo di modello chiamato toyotista. I due modelli sono principalmente caratterizzati da un sistema gerarchico dall’alto verso il basso nel caso del fordismo oppure da un sistema collaborativo nel toyotismo.[Pizzi 2006] La scienza economica guida l’ infermiere manager nell’utilizzo di risorse limitate per raggiungere gli obiettivi: ecco il fulcro strategico e pratico della gestione delle risorse, che sono umane economiche e informative. Per le risorse umane, le 5 componenti del modello di Fayol sono ancora attuali, si parla, infatti, di selezionare e valorizzazione le risorse della persona, generare performance di crescente livello e valutare obiettivamente i risultati, al fine di mantenere un adeguato controllo del funzionamento dell’intero sistema. Le risorse economiche fanno capo a momenti e processi come l’utilizzo dei fondi o la definizione dei budget adeguati agli obiettivi prefissati, tenendo sotto controllo, naturalmente, i dati e i possibili cambiamenti inattesi. Ogni gestione manageriale deve sempre avere presente il criterio della flessibilità. Le risorse informative riguardano i dati sulla produttività e sulla soddisfazione degli assistiti, molti dei quali reperibili nella documentazione infermieristica. Quando si parla di management efficace, dobbiamo considerare che ogni modello ha i suoi principi per attuarlo, abbiamo visto precedentemente quelli del modello Fayol. Per l’infermiere, i principi guida per un management efficace sono contenuti nel processo infermieristico, elaborato attraverso il disegno delle fasi di pianificazione e di problem solving. A tutto il processo vanno infine aggiunte un’ efficace comunicazione, l’identificazione della necessita della delega di responsabilita e poteri, ultimo ma non in importanza, la promozione del cambiamento, superando le inevitabili resistenze del sistema. L’ultimo principio coincide con l’abilità di leadership, che è la capacita di ispirare le persone che operano in un ambiente e facilitare il cambiamento e la realizzazione degli obiettivi. La leardership è direttamente proporzionale alla capacità di rispondere ai bisogni, una capacita che si può apprendere e migliorare: leader non si nasce, ma si diventa [Craven & Hirnle 2007b]. Vi sono due tipi di leadership che corrispondono esattamente ai due modelli di management fordista e toyotista [Pizzi 2006]: la leadership direttiva e la leadership partecipativa. Nel primo caso, il leader ha il controllo completo e i subordinati sono esecutori, non coinvolti di fatto nel problem solving. Questo modello è anche definito autoritario o paternalistico [Nucciarelli 2012]. Nella leadership partecipativa, al contrario, si promuove un coinvolgimento degli operatori del/nel sistema nella decisione di obiettivi comuni, che vengono raggiunti mediante una certa coordinazione e conoscenza dei processi di gruppo. Management e leadership li ritroviamo congiunti nei ruoli istituzionali che sono l’infermiere dirigente, l’infermiere coordinatore e l’infermiere laureato o specializzato. La funzione direzionale, secondo uno dei principi redatti da Fayol, è pervasiva e diffusa; la ritroviamo, ad esempio, nell’infermiere clinico. Esistono anche in Italia vari modelli denominati: “Assistenza infermieristica in piccole équipes” “assistenza totale alla persona”, “primary nursing“, “assistenza modulare”, “case management“, “assistenza centrata sull’assistito”[Craven & Hirnle 2007b].

Verrà considerato in questa sede il modello infermieristico più vecchio confrontato con i due più recenti. L’assistenza per piccole équipes comprende gli infermieri e il personale di supporto, ai quali vengono affidate funzioni specifiche da svolgere per tutti gli assistiti (divisione per compiti), il team leader è colui che utilizza tecniche di management per gestire le équipes. E’ caratterizzato da frammentazione dell’assistenza che può portare a una qualita interiore nei risultati attesi. Nel modello Primary nursing viene effettuata una pianificazione assistenziale per le 24 ore successive al processo effettuato, in accordo con gli altri professionisti. In questo caso, l’infermiere utilizza le proprie capacità di management e leadership nel coordinare l’assistenza; inoltre, vi è una maggiore continuità assistenziale e autonomia. Il punto debole di questo modello è la necessità di avere a disposizione un maggior numero di operatori ed infermieri rispetto al precedente modello, cosa che può ridurre le occasioni di confronto fra infermieri, delegandole ad un rapporto scritto. Questo modello “richiede più infermieri perché tutti gli utenti possano avere un infermiere responsabile del loro piano di assistenza”. Esso “può (dunque) essere economicamente inefficiente”[Craven & Hirnle 2007b]. Infine il Case management. Esso è un modello che si è evoluto dal primary nursing fino alla forma di managed care. Al fine di implementare questo modello, la struttura sanitaria “utilizza percorsi predeterminati per stabilire e monitorare la durata dell’assistenza e il tempo medio di permanenza in ospedale”. L’ équipe interdisciplinare sviluppa poi un piano di assistenza standard includente delle disposizioni temporali e, infine, lungo il percorso, vengono evidenziate le differenze tra il piano standard, i bisogni dell’assistito (piano personalizzato) e i risultati attesi. “I dati raccolti raccolti nel processo sono analizzati per migliorare la qualità e il rapporto costo efficacia dell’assistenza. [Craven & Hirnle 2007b].

Bibliografia:

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Craven R.F., Hirnle C. J. (2007d), Processo di assistenza infermieristica: la base per la pratica. In: Nebuloni G. (a cura di). Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica. Vol.1 Concetti generali dell’assistenza infermieristica (3rd ed.). Milano: Casa editrice ambrosia, 164-176.

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1Andrea Giovannelli, Studente del Corso L/SNT1 del DSMNC UNISI – Corso di laurea Infermieristica, aa.2015-16 Dipartimento di Scienze Mediche Chirurgiche e Neuroscienze, Università di Siena.